4.6 胸部检查
     4.6.1 胸部软组织损伤：见4.2。
     4.6.2 肋骨骨折：检查呼吸是否平稳，胸廓外观有无畸形，胸廓活动度是否两侧对称，胸壁有无压痛及压痛的部位，是否有胸膜摩擦感，胸廓挤压征是否阳性，听诊是否有异常呼吸音及胸膜摩擦音。行胸部正位/左前斜位/右前斜位X线摄片，胸部CT横断面扫描，必要时可行CT薄层平扫+图像重组，明确肋骨有无骨折及骨折的数量。
     注意区分肋骨新鲜骨折与陈旧性骨折，若在损伤早期难以明确时可以在伤后2-3周待骨痂出现后复摄X线片或者CT片，观察是否有动态变化。若为单根肋骨骨折需注意是否伴有移位。
     4.6.3 血胸、气胸
：检查呼吸是否平稳，气管有无偏移，听诊有无呼吸音减弱或消失，注意有无休克或休克前期症状及体征。行胸部X线摄片及胸部CT扫描明确有无胸腔积液、气胸以及积液、气胸的程度(肺压缩%)。注意仔细审查病史资料，了解有无行胸腔引流等治疗并引流液体的性质、引流液体的量等。
     4.6.4 气管、主支气管损伤：见4.5.2。
     4.6.5 胸部食管损伤：见4.5.3。
     4.6.6 女性乳房损伤：检查乳房有无畸形或缺失，注意乳腺导管有无损伤。
     4.6.7 胸部损伤后遗症检验
     4.6.7.1 皮肤瘢痕：见4.2.4。
     4.6.7.2 呼吸困难：见4.5.4.4。
     4.6.7.3 吞咽困难：见4.5.4.5。
     4.6.7.4 胸膜粘连或胸廓畸形：检查呼吸是否平稳、胸廓形态是否变化，并行胸部CT扫描，明确有无胸膜粘连及胸膜粘连的范围。
     4.6.7.5 心功能不全：明确有心脏损伤的基础，需与自身疾病相鉴别。根据体力活动受限的程度，将心脏功能分为（1）Ⅰ级，无症状，体力活动不受限；（2）Ⅱ级，较重体力活动则有症状，体力活动稍受限；（3）Ⅲ级，轻微体力活动即有明显症状，休息后稍减轻，体力活动大部分受限；（4）Ⅳ级，即使在安静休息状态下亦有明显症状，体力活动完全受限。
     4.7 腹部检查
     4.7.1 腹部软组织损伤：见4.2。
     4.7.2 腹部闭合性损伤：检查腹壁是否紧张，腹部是否有压痛、反跳痛，肝、脾有无肿大，肾区有无叩击痛，移动性浊音是否阳性。注意是否有恶心、呕吐、呕血、便血等。行超声、内镜或腹部CT扫描明确胃、肠、肝、脾、胰、肾以及胆道系统有无挫伤或破裂，腹腔有无积血及积血的量。
     4.7.3 腹部开放性损伤：仔细审查病史资料，详细了解临床的手术记录，明确腹膜有无破损（即区分穿透伤和非穿透伤）。检查方法见4.7.2。
     4.7.4 腹部损伤后遗症检验
     4.7.5 皮肤瘢痕：见4.2.4。
     4.7.6 消化吸收功能障碍：检查发育及营养状态，见4.1.3。存在胃、肠、消化腺损伤或者缺损（包括手术切除），了解缺损范围。测身高和体重；检验血常规、血清白蛋白浓度、血清铁蛋白浓度、血清总胆固醇。出现血清白蛋白<6.0g/dL；血清总胆固醇<120mg/dL时为营养不良。
消化吸收障碍的评价方法：(1)粪脂染色镜检(半定量法)；(2)粪脂定量测定(Van de Kamer法)；（3）消化吸收试验：a.葡萄糖耐量试验(50g法)呈低平曲线；b.D-木糖吸收试验；c.131I-油酸脂肪消化吸收功能试验；d.其他：131IRISA蛋白质消化吸收功能试验、151钴-维生素B12吸收试验(Schilling试验)。根据上述检验结果综合判断是否存在消化吸收功能障碍。
     消化吸收功能障碍分级：（1）消化吸收功能严重障碍，不能通过胃、肠消化吸收功能获得必需的营养物质，而只能依靠肠外营养支持的方式提供营养物质以维持生命（或重度营养不良），生活自理能力完全丧失；（2）消化吸收功能障碍，不能完全通过胃、肠消化吸收功能获得足够的营养物质（或中度营养不良），而需要通过肠外营养支持的方式补充足够的营养物质以维持生命，生活能够完全自理；（3）消化吸收功能受严重影响，进食普通饮食不能满足正常的营养需求（或轻度营养不良），而需要补充必要的营养物质，不能从事体力劳动；（4）消化吸收功能受影响，进食普通饮食不能满足正常的营养需求，但可以通过进食富营养的流质食物以满足营养需求，仅能从事一般体力劳动。
     4.7.7 肾功能障碍：通过血生化检查了解内生肌酐清除率、血肌酐、尿素氮、自由水清除率、肾小球滤过率等，行肾浓缩稀释试验，必要时可行同位素肾图法和放射性核素肾显像法。明确肾功能障碍的程度（即轻度、中度、重度）。
     4.8 盆部、会阴部检查
     4.8.1 盆部、会阴部软组织损伤：见4.2。
     4.8.2 骨盆骨折：检查骨盆局部有无压痛，骨盆挤压、分离试验是否阳性，行骨盆正位X线摄片及骨盆CT扫描明确骨折的部位、类型。
     4.8.3 膀胱损伤：检查有无血尿、下腹部疼痛、排尿困难，行膀胱造影或膀胱镜检查明确有无膀胱破裂。
     4.8.4 尿道损伤：检查有无尿道出血、排尿困难、尿潴留，行直肠指检了解尿道损伤的部位、程度及是否合并肛门、直肠损伤，行逆行尿道造影明确有无尿道破裂或断裂。
     4.8.5 男性生殖器损伤：检查阴茎有无缺损或畸形，阴囊有无撕脱，有无鞘膜积液(血)，行超声检查明确睾丸有无损伤。
     4.8.6 女性生殖器损伤：检查下腹部有无压痛，阴道有无流血，阴道壁有无破损。行超声检查了解卵巢有无损伤，可行MRI检查了解子宫有无损伤，可行子宫输卵管造影明确输卵管有无损伤。
     4.8.7 盆部、会阴部损伤后遗症检验
     4.8.8 皮肤瘢痕：见4.2.4。
     4.8.9 骨盆畸形愈合、骨盆倾斜：检查骨盆外形有无明显畸形，脐至两侧髂前上棘的距离是否相等，两侧髂前上棘是否在同一水平，测量双下肢长度。行骨盆正位X线摄片，观察骨盆有无倾斜，骨盆环有无变形，两侧闭孔是否对称。对于女性被鉴定人，注意骨产道有无破坏。
     4.8.10 尿道狭窄：行尿道造影检查明确尿道狭窄的程度。（1）尿道闭锁，尿道造影显示尿道连续性中断，管腔消失；（2）尿道重度狭窄，尿道造影显示尿道狭窄部位管腔小于正常管腔1/3；（3）尿道中度狭窄，尿道造影显示尿道狭窄部位管腔小于正常管腔1/2；（4）尿道轻度狭窄，尿道造影显示尿道管腔狭窄部位小于正常管腔2/3
     4.8.11 排便和（或）排尿功能障碍：行直肠指诊或肛诊，检查肛门括约肌张力是否降低，直肠或肛门是否有瘢痕形成。检查肛门反射是否减弱。必要时行肛肠动力学检查评估排便功能，行尿流动力学检查评估排尿功能。
     4.8.12 阴茎缺失或畸形：（1）阴茎体完全缺失或严重畸形，阴茎海绵体完全缺失或阴茎体完全畸形（如阴茎弯曲、扭曲、异位等）；（2）阴茎体大部分缺失或畸形，阴茎缺失或畸形大于1/2或阴茎畸形大于1/2；（3）阴茎体部分缺失或畸形，阴茎体缺失或畸形小于或等于1/2。
     4.8.13 阴茎勃起功能障碍：见《男子阴茎勃起功能障碍法医鉴定规范》。
     4.8.14 阴道狭窄：（1）阴道闭锁，外生殖器解剖结构破坏、瘢痕形成使阴道口完全闭锁；（2）阴道严重狭窄、功能严重障碍，成人阴道宽度小于1cm，儿童小于0.5cm；（3）阴道狭窄、功能障碍，成人阴道宽度小于2cm，儿童小于1cm；（4）阴道狭窄、严重影响功能，成人阴道宽度小于3cm，严重影响性交功能；（5）阴道狭窄、影响功能，阴道狭窄，影响性交功能。
     4.9 脊柱与脊髓检查
     4.9.1 脊柱骨折或脱位：检查脊柱生理弧度是否存在，棘突及椎旁肌肉有无压痛，脊柱有无叩击痛，检查感觉功能（见4.3.3）、运动功能（见4.3.4）、神经反射（见4.3.5）。行脊柱X线摄片、CT扫描或MRI检查明确骨折或脱位的部位、类型，注意椎管内有无占位，脊髓有无受压迫，脊髓有无异常信号。可行肌电图检查明确神经受累节段。
     4.9.2 脊髓损伤：见4.9.1。
     4.9.3 脊柱与脊髓损伤后遗症检验
     4.9.4 感觉功能障碍：见4.3.3。
     4.9.5 运动功能障碍：见4.3.4。
     4.9.6 排便和（或）排尿功能障碍：见4.8.11。
     4.9.7 颈部活动障碍：注意有无引起颈部活动障碍的损伤基础，测量颈部活动度，具体方法见附录A.1。
     4.9.8 腰部活动障碍：注意有无引起腰部活动障碍的损伤基础，测量腰部活动度，具体方法见附录A.1。
     4.10 四肢检查
     4.10.1 四肢软组织损伤：见4.2。
     4.10.2 骨与关节损伤
     4.10.2.1 骨折与关节脱位：检查有无局部疼痛、肿胀和功能障碍，有无畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感，注意有无休克、发热等全身症状。应常规行X线摄片，根据不同部位可适当调整投照角度，必要时可行CT扫描加以明确。
     4.10.2.2 骨骺损伤：见4.10.2.1。尚需注意被鉴定人的年龄特点，注意被鉴定人骨骺有无闭合。
     4.10.3 手部肌腱损伤
     4.10.3.1 屈指肌腱损伤：仔细审查伤后病史资料，了解肌腱损伤的详细情况。对于（除拇指外）屈指肌腱的检查，固定伤指中节，若被鉴定人不能主动屈曲远侧指间关节则考虑指深屈肌腱断裂；固定除伤指外的其他三个手指，若伤指不能主动屈曲近侧指间关节则考虑指浅屈肌腱断裂；若被鉴定人近侧和远侧指间关节均不能主动屈曲时则考虑指浅屈肌腱和指深屈肌腱均断裂。固定拇指近节，若被鉴定人不能主动屈曲指间关节则考虑拇长屈肌腱断裂。由于蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指、掌指关节的功能，故屈指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲。
     4.10.3.2 伸指肌腱损伤：仔细审查伤后病史资料，了解肌腱损伤的详细情况。掌指关节背侧近端的伸指肌腱断裂时掌指关节呈屈曲位，近节指骨背侧伸肌腱断裂则近侧指间关节呈屈曲位，中节指骨背侧伸肌腱断裂则手指末节屈曲呈锤状指。
     4.10.4 周围神经损伤
     4.10.4.1 臂丛神经损伤：臂丛由C5、6、7、8和T1神经根组成，分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。臂丛神经损伤主要分为上臂丛、下臂丛和全臂丛神经损伤。行肌电图检查明确有无臂丛神经损伤（以下周围神经损伤均需行肌电图检查）。⑴上臂丛神经损伤（C5-C7），检查上臂外侧、前臂外侧及拇、示、中指的感觉功能，检查是否存在肩外展障碍和屈肘功能障碍。     ⑵下臂丛神经损伤（C8-T1），检查上臂内侧中、下部、前臂内侧及环、小指的感觉功能，检查是否存在手指不能伸屈和手内在肌麻痹表现。⑶全臂丛神经损伤：检查整个上肢肌是否呈弛缓性麻痹，检查是否存在上肢大部分（除上臂部分区域）感觉功能障碍和全部关节主动活动功能丧失，并注意是否存在Horner综合征的表现。
     4.10.4.2 正中神经损伤：正中神经于腕部和肘部位置表浅，易受损伤。腕部损伤时，检查手掌桡侧半、桡侧3个半手指掌面和近侧指间关节以远背侧的感觉功能，检查大鱼际肌和第1、2蚓状肌是否存在萎缩，检查是否存在拇指对掌功能障碍和拇、示指捏物功能障碍。肘上损伤时，除检查上述项目外，还应注意是否存在拇、示、中指屈曲功能障碍。
     4.10.4.3 桡神经损伤：桡神经在肱骨中、下1/3交界处紧贴肱骨，易受损伤，该处损伤时，检查手背桡侧和桡侧3个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉功能，检查是否存在伸腕、伸指和前臂旋后功能障碍，注意是否存在手背虎口区麻木及垂腕畸形。前臂近端损伤时，常仅损伤桡神经深支，仍检查上述项目，但伸腕功能基本正常。
     4.10.4.4 尺神经损伤：尺神经易在腕部和肘部损伤。腕部损伤时，检查手部尺侧半和尺侧1个半手指的感觉功能，检查小鱼际肌、骨间肌和第3、4蚓状肌是否存在萎缩，检查是否存在爪形手畸形、Froment征和手指内收、外展功能障碍。肘上损伤时，除检查上述项目外，还应注意是否存在环、小指末节屈曲功能障碍。
     4.10.4.5 股神经损伤：怀疑股神经损伤时，检查大腿前面及小腿内侧的感觉功能，检查屈髋、伸膝的肌力及膝反射，注意是否存在股四头肌的萎缩。
     4.10.4.6 坐骨神经损伤：损伤部位高时，检查小腿后外侧和足部的感觉功能，检查是否存在膝关节不能屈曲、踝关节与足趾运动功能完全丧失、足下垂等，注意是否存在股后部肌肉及小腿和足部肌肉萎缩。股后中、下部损伤时，仍检查上述项目，但膝关节屈曲功能保存。
     4.10.4.7 腓总神经损伤：腓总神经易在腘窝部及腓骨小头处损伤，检查小腿前外侧和足背前、内侧感觉功能，检查是否存在足背屈和外翻功能障碍、伸趾功能障碍、足内翻下垂畸形等，注意是否存在小腿前外侧肌肉萎缩。
     4.10.4.8 胫神经损伤：胫神经于腘窝中间最浅，该处损伤后应检查小腿后侧、足背外侧和足底感觉功能，检查是否存在足跖屈、内收、内翻功能障碍及足趾跖屈、外展、内收障碍，注意是否存在小腿后侧屈肌群及足底内在肌萎缩。
     4.10.4.9 肌电图检查：疑有周围神经损伤时应在损伤后2-4周对被检查肌肉神经进行肌电图检查，肌电图检查应由专门经验的仪器操作人员，或肌电图专家进行，法医鉴定时进行肌电图检查可对神经损伤的部位、神经损伤的程度等作出判断。
     4.10.4.10 神经诱发电位：疑有神经系统损伤时，应进行神经诱发电位检查，包括躯体感觉神经、躯体运动神经和自主神经诱发电位检查。神经诱发电位检查可对神经损伤的部位、神经损伤的程度等作出客观判断。
     4.10.5 肢体皮肤瘢痕：见4.2.4。
     4.10.6 肢体缺失：检查肢体缺失的水平，测量残端的及对侧肢体的长度，必要时可行X线摄片明确骨缺损情况。
     4.10.7 关节功能障碍：对于骨与关节损伤所致的关节功能障碍，测量关节的被动活动度；对于肌腱、周围神经损伤所致的关节功能障碍，测量关节的主动活动度。具体方法见附录A.1。测量关节活动是基于关节的中立位0°，而不是180°。关节活动度数是关节从0°开始，活动范围的增加。从0度开始伸展过度，为过伸, 用“+”号标记为过伸，用“-”标记为不能伸展到0度。当一侧肢体损伤时，在测量伤侧关节活动度时，应同时测量健侧进行对照。
     4.10.8 肢体长度的测量：（1）上肢全长度，测量从肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离；（2）下肢总长度，骨性长度测量从髂前上棘至内踝下尖的距离；表面长度测量从脐至内踝下尖的距离。
测量四肢长度时应注意（1）伤肢与健肢放在相同对称的位置；伤肢测得长度与健肢长度相比；用同一骨性标志测量。（2）选择骨突出点，用圆珠笔划出。测量时避免皮肤移动。
     4.10.9 肢体周径的测量。选择骨突点明显处为标志，双侧均以此骨突点上或下若干cm处量其周径作对比。（1）上肢周径测量，上臂可在肩峰下15cm平面测量；前臂可在尺骨鹰嘴下10cm平面测量。（2）下肢周径测量，大腿可在髂前上棘下20cm平面测量或者髌骨上缘上10-15cm处；小腿可在胫骨结节下15cm平面测量, 或者髌骨下缘下10-15cm处。（3）脊髓前角损害或马尾不同节段受损时，检查下肢相应的神经支配区肌肉的周径。
     5 附则
     5.1 本规范中规定的临床检验项目，实验室检查项目，可根据案由、鉴定事项、损伤部位有重点、
有选择地进行，但不得遗漏对鉴定结论有影响的项目。
     5.2 本规范没有规定的临床检验项目或实验室检查项目，鉴定人有权根据鉴定事项的需要，增加必
要的检验项目。
     5.3 鉴定人在对被鉴定人进行检验时，可根据鉴定需要请临床专家协助检验，但鉴定人必须对作为鉴定依据的检验结果负责。
     5.4 本规范中规定的临床专家，须是具有高级专业技术职务的专科医师，且经鉴定机构批准认可。

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